FAQ des pros

Nom/adresse/contact du (de la) professionnel(le) qui adresse
Date du jour
Nom du (de la) professionnel(le) à qui est adressé le courrier

Cher(e) collègue/ confrère/consœur,
Je vous remercie de recevoir en consultation Mme xxx
pour avis sur son endométriose/ une suspicion d’endométriose.

Antécédents médico-chirurgicaux de la patiente
Antécédents gynéco-obstétricaux de la patiente
Antécédents familiaux éventuels
Liste des traitements hormonaux précédemment utilisés (avec durée d’utilisation et motif d’interruption du traitement)
Imageries réalisées avec dates et comptes-rendus

+ Question éventuelle

Nom/prénom et date de naissance de la patiente
Date du jour

Échographie pelvienne par voies sus-pubienne et endovaginale
(ou pour les patientes vierges : échographie pelvienne par voie sus-pubienne uniquement)

Pour suspicion d’endométriose

Gestité et Parité (indiquer la voie d’accouchement)
Antécédents médico-chirurgicaux notables (notamment chirurgie gynécologique et infection pelvienne + compte-rendu opératoire si possible en cas de chirurgie gynécologique)
Traitement en cours / projet de grossesse

Symptômes de la patiente

Précédent(s) examen(s) d’imagerie(s) réalisée(s) et compte-rendu

Nom/prénom et date de naissance de la patiente
Date du jour

IRM pelvienne

Pour suspicion d’endométriose

Gestité et Parité (indiquer la voie d’accouchement)
Antécédents médico-chirurgicaux notables (notamment chirurgie gynécologique et infection pelvienne + compte-rendu opératoire si possible en cas de chirurgie gynécologique)
Traitement en cours / projet de grossesse

Symptômes de la patiente

Précédent(s) examen(s) d’imagerie(s) réalisée(s) et compte-rendu

TECHNIQUE :
– Préparation rectale préalable par lavement de type Normacol.
– Injection de 1mg de Glucagen sous-cutané (à visée antipéristaltique).

Acquisition de séquences pondérées :
– T2 : axiale SPACE 3D et sagittale BLADE sur le pelvis, axiale TSE en coupes fines dans le plan des ligaments utérosacrés et coronale HASTE sur les voies urinaires.
– T1 : axiale DIXON VIBE 3D sans injection de gadolinium centrée sur le pelvis.

RESULTATS :

Utérus :
[<- Normoformé>].
[<- Antéversé, antéfléchi,>] [<médian dans la cavité pelvienne,>] mesurant [ ].
[<- Contours bien limités.>]
[<- Morphologie et signal normaux, homogène, du myomètre sans myome ni signe d’adénomyose interne .>]
[<- Endomètre homogène,>] [<de contours réguliers bien limités>] mesuré à [ ] d’épaisseur maximale[< avec respect de la ligne cavitaire>].
[<- Morphologie et signal normaux du col utérin.>]

 Annexes :
[<Absence d’anomalie tubaire et notamment pas d’hydro ou d’un hématosalpinx décelés.>]

Ovaire droit:
En position habituelle [<latéro-utérine moyenne droite au sein de la fossette ovarienne.>]
[<Dimensions physiologiques>] mesuré à [ ].
[<Morphologie et signal normaux>] siège [< d’une douzaine de follicules antraux infracentimétriques>] [<sans kyste, sans masse ni endométriome décelés>].

Ovaire gauche :
En position [<habituelle latéro-utérine moyenne gauche au sein de la fossette ovarienne.>]
[<Dimensions physiologiques>] mesuré à [ ].
[<Morphologie et signal normaux>] siège [< d’une douzaine de follicules antraux infracentimétriques>] [<sans kyste, sans masse ni endométriome décelés>].

Endométriose profonde :

Si pas d’atteinte :
[<Absence de signe d’endométriose profonde décelé et notamment pas d’anomalie morphologique ou de signal significative individualisée>][< du torus utérin,>] [<des ligaments utérosacrés,>] [<du fond vaginal,>] [<des paramètres,>] [<du rectum,>] [<de la jonction rectosigmoïdienne,>] [<des parois pelviennes,>][< du cul-de-sac vésico-utérin,>] [<des ligaments ronds>] [<ou de la vessie.>]

OU (si atteinte) :

Compartiment médiocentral (atteinte/ taille/implants) :
Torus
Ligament utéro sacré proximal – coté ?
Vagin – cul de sac vaginal postérieur
Cloison recto-vaginale
Adénomyose externe postérieure
Adénomyose externe antérieure

Compartiments médiolatéraux (atteine/taille/implants) :
Paramètre/ uretère dilaté/ artère utérine – coté ?
Paroi pelvienne : vaisseaux iliaques/ obturateurs – coté ?

Compartiment postérocentral (atteinte/taille/implants) :
Charnière recto-sigmoïdienne/ rectum/ sigmoïde sur XX mm de hauteur du bas/ moyen/ haut rectum. Cette atteinte est mesurée à XX mm d’épaisseur et concerne XX degrés de la circonférence
Étude du rectosigmoïde satisfaisante (oui/non)

Compartiments postérolatéraux (atteinte/taille/implants) :
Ligament utéro sacré distal – coté ?
Lame sacrorectogénitale – coté ?
Paroi pelvienne (racines sacrées, vaisseaux, nerf sciatique) – coté ?

Compartiment antérocentral (atteinte/taille/implants) :
Vessie au niveau du dôme/ du cul de sac vésico-utérin/ et/ou du trigone vésical (distance aux méats)

Compartiments antérolatéraux (atteinte/taille/implants) :
Ligament rond proximal – coté ?

Compartiment extrapelvien (atteinte/taille/implants) :
Colon sigmoïde, caecum-appendice-iléon, uretère iliaque, paroi abdominale antérieure

Cavité péritonéale et voies urinaires :
[<- Absence d’implants péritonéaux superficiels.>]
[<- Absence de faux kyste d’inclusion péritonéal de signal liquidien/hémorragique ou de signe de pelvis adhérentiel.>]
[<- Pas de dilatation des uretères, des cavités pyélocalicielles ou de signe de malformation des voies urinaires décelés.>]

Par ailleurs :
Pas d’anomalie décelée du reste des structures digestives, des voies urinaires, des structures osseuses ou des portions visibles du parenchyme hépatique (dans les limites du champ de vue et du protocole non dédié à l’analyse précise de ces éléments).

CONCLUSION :
Absence/présence de signe d’endométriose profonde et/ou annexielle.
Classification dPEI en cas d’endométriose profonde (un point par compartiment atteint + 1 en cas d’atteinte vaginale, urétérale, du trigone vésical ou de la paroi pelvienne).

Compte rendu basé et sur le modèle proposé par la société Française d’Imagerie de la Femme (SIFEM)